Leeruitkomst en toetsing: Interdisciplinair en multisectoraal samenwerken

Leeruitkomst

Je stelt zelfstandig en in samenwerking met betrokkenen (zorgvragers en hun naasten, je collega’s en andere hulpverleners en instanties, zowel binnen als buiten de organisatie) een integraal regieplan op in een complexe situatie. Je reflecteert op het proces van het tot stand komen van het integraal regieplan, waarbij je vanuit de theorie beargumenteert waarop je gemaakte keuzes zijn gebaseerd.

De toets

Voor de leeruitkomst ‘interdisciplinair en multisectoraal samenwerken’ is het van belang dat je effectief en efficiënt samenwerkt met de zorgvrager en met andere disciplines en/of sectoren. Je bent nieuwsgierig naar aandachtsgebieden van andere disciplines, je wilt en kunt meerdere perspectieven een plaats geven en je wilt en kunt ruimte maken voor de expertise van een ander, deze erkennen en waarderen als aanvulling en verrijking. In de Bachelor of Nursing 2020 (Lambregts, Grotendorst & Van Merwijk, 2015, p.23) wordt de rol van de samenwerkingspartner als volgt omschreven: “De verpleegkundige handelt vanuit haar eigen deskundigheid en werkt op basis van gelijkwaardigheid samen met de patiënt en zijn naasten, eigen en andere disciplines, en met leidinggevenden. Zij deelt kennis en informatie, is gericht op samenwerking en overdracht in de keten”.

Als regieverpleegkundige heb je een coördinerende rol rondom de zorgvrager en tussen disciplines. Je houdt alle ontwikkelingen van de zorgvrager bij en zoekt samen naar oplossingen. Je voorkomt fragmentatie van de zorg, schat de complexiteit goed in en schakelt de juiste professionals in. 

In deze leeruitkomst zal je je als regieverpleegkundige verder ontwikkelen. Je stelt een integraal regieplan op voor een complexe zorgsituatie. Je toont leiderschap in de organisatie en coördinatie van de zorg rondom een zorgvrager in de uitvoering van het regieplan. In dit plan stel je de zorgvraag vast en bepaal je in samenspraak met de zorgvrager welke interventies in welke volgorde worden uitgevoerd en door welke beroepsbeoefenaren. Je geeft aanwijzingen hoe de zorg moet worden uitgevoerd en geeft de teamleden aanwijzingen over de rol die zij moeten vervullen. Je verdiept je in de aandachtsgebieden van je teamleden zodat je weet wat je van de ander kan verwachten en past, indien nodig, jouw verpleegkundig handelen in samenspraak aan.

De toets van deze leeruitkomst is het doen van een presentatie over het opstellen en uitvoeren van een integraal regieplan voor een complexe zorgsituatie. 

Voor het maken van de presentatie volg je de volgende stappen:

1. Je zoekt in samenspraak met je praktijkbegeleider een complexe zorgsituatie die geschikt is voor deze leeruitkomst. De zorgsituatie is complex en om de zorgvraag te beantwoorden is samenwerking met meerdere disciplines en/of sectoren nodig. Je inventariseert zoveel mogelijk informatie over de zorgvrager. Wat zijn de persoonlijke omstandigheden, wat is zijn/haar beleving van gezondheid en de reactie op het gezondheidsprobleem? Wat zijn de wensen en voorkeuren van de zorgvrager? Om deze inventarisatie te ordenen, gebruik je een model/theorie/classificatiesysteem, bijvoorbeeld het ICF-model.
2. Aan de hand van bovenstaande inventarisatie geef je een oordeel over de complexiteit van de zorgsituatie. Je maakt hierbij onderscheid tussen ‘case-complexity’ en ‘patiënt-complexity’. En je beargumenteert aan de hand van de complexiteit wat maakt dat er voor deze zorgsituatie interdisciplinair en/of multisectoraal dient te worden samengewerkt. Welke zorgvraag of onderdeel van de zorgvraag kun jij als verpleegkundige niet (geheel) beantwoorden?
3. Je gaat op je eigen leerwerkplek op zoek naar standaard(en), handreiking(en) en/of methodiek(en) rondom interdisciplinair of multisectoraal samenwerken. Je kiest er hier een van uit om zelf te gebruiken voor de complexe zorgsituatie en beargumenteert de keuze.
4. Als verpleegkundige handel je vanuit je eigen deskundigheid en werk je op basis van gelijkwaardigheid samen met de zorgvrager en zijn naasten. Vanuit het perspectief van de ondersteuning van het zelfmanagement bepaal je in samenspraak met de zorgvrager de volgorderlijkheid van de te behalen multidisciplinaire en/of -sectorale resultaten (shared decision making). Wat is de prioritering van de zorgvrager, wat zou jouw prioritering zijn vanuit je expertise als verpleegkundige? Komen beide prioriteringen overeen? Als er een verschil is, wat doe je hiermee? In deze stap kom je in samenspraak met de zorgvrager tot een procesbeschrijving. De procesbeschrijving omvat welke interdisciplinaire en/of multisectorale zorg wanneer wordt geboden.
5. Je staat stil bij de onderdelen van de zorgvraag die jij als verpleegkundige niet kunt beantwoorden. Hoe kan dit wel beantwoord worden? Wie heb je nodig om het beoogde resultaat bij de zorgvrager te behalen? Je legt uit wat de expertise is van de benodigde discipline(s) en/of sector(en). Je benoemt de verschillende verantwoordelijkheden aan de hand van hun rol, deskundigheid en bevoegdheden. Je staat stil bij de mate waarin zij het zorgproces (wat) en de zorgprocedure (hoe) beïnvloeden. Wat is de meerwaarde van de samenwerking?
6. Wat betekent interdisciplinair en/of multisectoraal samenwerken voor jou als verpleegkundige? Hebben de zorgtaken die de andere discipline(s) en/of sector(en) op zich nemen effect op jouw verpleegkundig handelen in deze zorgsituatie? Zijn er taken die jij op een andere manier moet doen omdat dit vanuit één van de andere disciplines gezien beter is voor de zorgvrager? Wat is de reden hiervoor? Als regieverpleegkundige ben jij vaak het aanspreekpunt rondom een zorgsituatie voor de zorgvrager, diens netwerk maar ook voor je collega’s van andere discipline(s) en/of sector(en). Wat zijn jouw verantwoordelijkheden met betrekking tot de regievoering? Bespreek dit aan de hand van de canmedsrollen die hierbij betrokken zijn. Hoe handel je hiernaar met betrekking tot de complexe zorgsituatie? Hoe voorkom je dat de zorg gefragmenteerd raakt?
7. In deze stap geef je de procedure weer van het regieplan, dit is een beschrijving hoe het proces is uitgevoerd. Geef aan, bijvoorbeeld door middel van een praktijkvoorbeeld waarin je laat zien dat je de zorg rondom de zorgvrager, tussen de disciplines en/of organisaties hebt gecoördineerd. Geef aan hoe je rekening hebt gehouden met verschillende perspectieven en hebt voorkomen dat de zorg gefragmenteerd raakte. Met andere woorden: hoe heb je de continuïteit van de zorg gewaarborgd?
8. Als laatste stap geef je een praktijkvoorbeeld waarin je laat zien dat je effectief en efficiënt kan communiceren op het niveau van proces, inhoud en procedure.

Uitgangspunten bij de presentatie

De presentatie duurt maximaal 15 minuten. Zorg er dus voor dat je de presentatie vooraf een keer oefent en de tijd in de gaten houdt. Na 15 minuten wordt de presentatie namelijk afgekapt en kun je geen punten meer halen voor de onderwerpen die je niet besproken hebt. Ben je eerder klaar, dan kunnen de docenten jou vragen stellen over onduidelijkheden in de presentatie. De presentatie bevat een literatuurlijst, deze kun je bijvoorbeeld op de laatste dia van je Powerpoint of ander hulpmiddel plaatsen. En je refereert in je geschreven tekst naar bronnen.

Overzicht koppeling tussen leerdoelen en toets

De student is in staat om

Rubric 1

• Wensen en voorkeuren van de zorgvrager te achterhalen en in kaart te brengen.

Rubric 2

• De begrippen case complexity en patient complexity uit te leggen.
• De factoren die de complexiteit van zorg beïnvloeden te benoemen.
• Een beargumenteerd oordeel te geven over de complexiteit van de benodigde zorg.

Rubric 3

• Actuele standaarden, handreikingen en methodieken rondom interdisciplinair of multisectoraal samenwerken uit te leggen.

Rubric 4

• Prioriteiten stellen rondom organisatievraagstukken op het niveau van zorgverlening van de zorgvrager.
• Kritische vragen formuleren rondom organisatievraagstukken op het niveau van zorgverlening van de zorgvrager.

Rubric 5, 6

• De expertise en het functioneren van de (toe te wijzen) samenwerkingspartners in het eigen toewijzingsgebied te benoemen.
• Voor de casus relevante organisaties binnen de ketenzorg te benoemen en te beargumenteren.

Rubric 7

• De zorg rondom zorgvragers coördineren en continueren, daarin rekening houdend met de verschillende perspectieven.

Rubric 8

• Methoden voor doeltreffende en doelmatige verslaglegging en overdracht uit te leggen.
• Te communiceren op inhouds-, procedure- en procesniveau en te schakelen tussen deze niveaus.
• Efficiënt en effectief overleggen met betrokken hulpverleners en daarvan concreet verslag te doen en over te dragen.

Praktijkadvies 1

• De zorgvrager als autonoom en zelfstandig individu te erkennen, die zelf de regie heeft over het eigen leven.

Praktijkadvies 2

• Een gelijkwaardige open houding voor de zorgvrager en diens naasten te tonen, net als voor collega’s in het multidisciplinaire team en voor andere samenwerkingspartners.
• Het belang van de zorgvrager centraal te stellen, maar tegelijkertijd de verschillende belangen van betrokkenen te verenigen.

Praktijkadvies 3

• Daar waar nodig op te komen voor de zorgvrager en diens informele netwerk.

Praktijkadvies 4

• Zich medeverantwoordelijk te voelen voor het betaalbaar houden van de gezondheidszorg en daarnaar te handelen.

Praktijkadvies 5

• Het belang van de zorgvrager centraal te stellen, maar tegelijkertijd de verschillende belangen van betrokkenen te verenigen.
• Sensitief te zijn voor hoe de organisatie rondom een zorgvrager werkt.

Planning – beoordeling – bepaling cijfercesuur – inzage

Toetsdatum

Het inleveren van het beroepsproduct kan in de weken dat er getoetst wordt op Interdisciplinair en multisectoraal samenwerken.  Zie voor een overzicht van de data de jaarplanning in de studiegids.

Beoordeling

De toets wordt beoordeeld aan de hand van de rubric behorende bij deze toets. 

• Een voldoende praktijkadvies is voorwaardelijk aan het toegekend krijgen van de studiepunten die aan deze leeruitkomst zijn verbonden. Door de toelichting bij het advies wordt de beoordeling onderbouwd. Wanneer de onderbouwing niet duidelijk is of tot vragen leidt, neemt de docent contact op met je werk/praktijkbegeleider. 
• Je krijgt feedback op je beoordeling aan de hand van de ingevulde rubric. Het cijfer wordt bekend gemaakt in OSIRIS.

Bepaling cijfer en cesuur

Het cijfer komt als volgt tot stand: startpunt is de meest linkerkolom in de rubric (zie hierna): wanneer aan alle indicatoren binnen het vak voldaan wordt, wordt het betreffende onderdeel met 5 punten beoordeeld. Wanneer dat niet het geval is, wordt de kolom met het beoordelingsniveau met 3 punten gehanteerd. Wordt aan alle indicatoren in dat vak voldaan, dan worden voor het betreffende onderdeel 3 punten toegekend. Wanneer ook niet aan al de indicatoren van 3 punten wordt voldaan, schuift de beoordeling nog een kolom naar rechts op en scoort het betreffende onderdeel 1 punt. Wanneer ruimschoots aan de indicatoren voor 3 punten wordt voldaan, maar nog niet aan 5 punten dan worden 4 punten toegekend. Wanneer het niveau van 1 punt wordt overstegen maar niet aan alle indicatoren voor 3 punten wordt voldaan worden 2 punten toegekend.

Inzage

Er is gelegenheid voor een inzagemoment om de feedback te bespreken. Je kunt een afspraak maken met de docent.